Foreløpig utprøvning med WM3 - Fornøyd (mail Lasse og Bent, redigert LB 05.10.2014)

Jeg har hatt KJ i W3 i praksis nå fra høsten 2013.

Fra å være «skeptisk»,- blir jeg mer og mer begeistret.
Dette er et utrolig bra løft,- og har et stort fremtids potensiale.

I W3,- så fungerer også klipp/lim inn/ut av KJ,- enten en skal lime inn Pacemaker type i Implantat/kritisk info,- eller vil prøve samstemming fra utleverte medisiner – og inn i LIB.

Tips til W3 brukere når dere får aktivert KJ. Legg KJ ikonet øverst til venstre,- lett å se,- og bli påminnet om hvis en fortløpende vil oppdatere.

Kjernejournal Demo- prøv selv! (mail Bent, redigert LB 05.10.2014)

Hvis dere kollegaer har lyst til å se hvordan kjernejournal nå ser ut, har vi lagt ut en demo på nettet . Den har ikke 100% funksjonalitet når det gjelder sperringer osv, men det viktigste kliniske er på plass.

http://kj-opplaering.helsedirektoratet.no/

Prøv dere frem.. (Trykk på "Om..." til høyre på alle sider for hjelpetekst.)

"Keep it simple" (oppdatert 16 nov 2010 rh)

En velformulert questback til  Legeforeningens medlemmer vil kunne klargjøre  hvilket behov forskjellige klinikergrupper føler for NK, og gjøre det lettere for  Dnlf å vite hva man bør mene.

Det må sikres en integrasjon mot fastlegenes systemer, og ikke la det bli en ekstern portal ala transportrekvireringen. Man må sikre brukervennlighet opp mot legene, det må være "hands on" hvis systemet skal bli brukt. Helst bør man kunne jobbe i egen EPJ og bruke kjernejournal som støtte. Når man er ferdig og har lagret endringer i lokal EPJ oppdateres kjernejournal.

Det basale må på plass før vi bygger nytt, og formålene med det nye bør være avgrenset til det vi vet kan gi en merverdi.

Er ikke "kjernejournal light" - godt nok?? Sett fra min hverdag, - Ja.   Forsøk fra min side å se dette fra pasientens og samhandlingspartners perspektiv  (samtykkebasert fra pasient), - Ja.  Dette kan løses parallelt i bakgrunnen, - samtidig som en fremhever og gjennomfører Meldingsløftet som en nasjonal 1.prioritert oppgave.

Meldingsløftets utbredelse og fremdrift er preget av forsinkelser, utakt mht. utbredelse, ressursmangel,- og fram til nå - ikke god nok funksjonalitet. Jeg er redd for at den politiske, økonomiske og administrative kraften som ligger bak kjernejournalprosjektet, - i tid/ressurser/fokus - vil stjele mye som burde vært knyttet til fremdrift og "sluttføring" av Meldingsløftet.
Vi trenger mest av alt nå, - konsolidering, konsolidering, konsolidering, - før vi skal tvinges til å bli betatt av "noe nytt", - der også gevinstene for meg, mine pasienter og mine samhandlingspartnere fortsatt er utydeliggjorte.

Velfungerende meldinger og EPJ en forutsetning for kjernejournal (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Dersom man skal kunne få en NKJ til å fungere så er  man helt avhengig av at meldingene mellom aktørene i helsevesenet fungerer. 

Eksempel: For at NKJ skal kunne ha korrekte opplysninger om utleverte medikamenter så må utleveringsmeldingene fungere mellom apotek, reseptformidler og forskriver. Utleverte medisiner er imidlertid IKKE det samme som legemidler I BRUK, skal NKJ kunne ha opplysinger om dette må man få til fungerende meldinger om legemidler i bruk eller "Varer i bruk" bl.a mellom f.eks fastlegene og PLO. Videre er NKJ avhengig av strukturerte legemiddelopplysninger fra sykehusene, bl.a  i epikrisene.. osv osv... 

Hvis HOD virkelig ønsker å satse på å få til en NKJ er man OGSÅ nødt til å satse på utvikling av  meldingene. Det vil ganske fort  bli klart at dette må skje først, eller i hvert fall parallelt med at man starter utviklingen av en  kjernejournal. 

Den villede meldingsutveksling mellom virksomheter må ha første prioritet i dagens situasjon, herunder adekvat elektronisk medik. håndtering, interaktive henvisninger/rekvisisjoner med beslutningsstøtte og  dialogmelding i lege-lege dialogen. I meldingsutveksling ligger det åpenbare gevinstbildet som vi i dag fortsatt er langt i fra å realisere. Det blir feil å satse hardt på NKJ nå, slik vi allerede kan se det i RHFenes strategiske IKT planer frem mot 2011-13, hvor eiersignalet fra HOD om prioritering av NKJ er svært tydelig, mens den ikke fullt så glamorøse meldingsutvekslingen forutsettes breddet uten særskilte tiltak utenom det ikke så veldig kraftfulle Meldingsløftet. Faren for at NKJ vinner i kampen om penger og utvikler ressurser i fase hvor det er kritisk at meldingsutvekslingen først får en robust nasjonal teknisk plattform og forvaltning er stor og må tydeliggjøres. 

Hvem skal ha tilgang? (oppdatert 16 nov 2010 rh)

apotekerne? Til medikament kanskje, epikriser nei . Må altså ha ulike tilgangsnivåer om "alle" skal ha noe tilgang. Det kompliserer løsningen. 

SPØRRINGER (oppdatert 16 nov 2010 rh)

man må ikke på død og liv ha en kjernejournal for å utveksle helseopplysninger, sålenge de viktigste opplysningene finnes 1 el 2 steder. Når vi får en lovgiving  som muligjør deling av informasjon på tvers, er det egentlig bare opp til journallevrandørene om spørringer kan finne sted (og selvfølgelig om vi ønsker det....). 

MEDIKASJON (oppdatert 16 nov 2010 rh)

NB: Se også vårt Diskusjonssammendrag om medikasjon og synkronisering av medisinlister basert på meldinger. Dette er viktig for korrekte opplysninger i kjernejournal.

Medikasjon er kjernejournalens viktigste element. Disse legemiddelopplysningene må ha best mulig kvalitet.

Avansert funksjon ligger lengre frem i tid (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Funksjon tilsvarende danske FMK (felles medisinkort) er et målbilde først på lengre sikt. Dette er krevende integrasjonsmessig, og utleverte resepter sammen med synkronisering med fastlegelisten vil derfor være et overkommelig og rimelig første trinn. Oversikt over utleverte resepter vil i noen grad kompensere for manglende oppdatering hos fastlegen ved fravær etc.

Når denne er realisert, og legemiddelmoduler har kommet i utstrakt bruk på sykehus, kan også disse integreres forutsatt nødvendig standardisering. Her er det ennå mye som mangler, og elektronisk kurve er bare helt i startfasen. Det vil ta tid å utvikle og utbre denne og integrere mot legemiddelmoduler i sykehus.

FMK er under realisering i Danmark der man foreløpig har integrert noen allmennlegesystemer med rimelig fornøyde piloter.  Det er imidlertid et godt stykke fram ennå. Danskene startet med en rimelig løsning for en god tid siden, og denne avløses nå av FMK.

Jeg tror det er avgjørende å starte rimelig enkelt med et overskuelig mål og kostnadsbilde, men likevel med et mer komplett målbilde på sikt.

Nå er det fint om pasienter får beskrive sine ønsker og behov, likeså som at helsepersonell som har ansvar ved uplanlagt behandling får beskrive sine behov. Så håper jeg løsningene tas derfra, og at vi ikke nok en gang beskriver en ”perfekt IT løsning” som kan vise seg å bli svært krevende og kostbar å realisere.

Oppdatert legemiddelliste = varer i bruk (ViB) (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Nyttig å vite hvilke medisiner pasienten bruker akkurat nå, men vanskelig å holde oppdatert korrekt. Se under

Historikk (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Medikamenthistorikk er viktig. Vi lurer ofte på om noe har vært forsøkt tidligere- som f.eks statiner, blodtrykkssenkende medikamenter, platehemmere, for deretter å ha blitt seponert av en (mer eller mindre) god grunn. For da ønsker vi jo ikke å gjenta bedriften. Pasientene husker forbausende sjelden hva som har vært forsøkt.

Datakilde 1: Reseptformidleren i eResept er viktig, men ikke nok. (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Hovedmengden av data kan godt være automatiserte uttrekk fra reseptformidleren

Det skal fremgå av kjernejournal om medikamentet er forskrevet og ikke hentet ut, og om det er seponert eller endret dosering. Det skal også fremgå om det er forskrevet, men så ikke fornyet i tide. 

Resepter ligger i Reseptformidleren så lenge de er gyldige, dvs 1 år, mens p-piller ligger 3 år. Men når resepter er ferdig ekspederte forsvinner de ut, men kan sees i 4 uker etter siste ekspedering.

Reseptformidleren kan alene ikke brukes som kilde til oppdatert legemiddelinformasjon siden historikk mangler.  eResept tilfører ikke noe mer krav til ansvar for behandling av den enkelte pasient, men eResept gir oss en del mer informasjon både i form av mulighet for oppslag i RF og utleveringsmeldingene.

Datakilde 2: automatisk utrekk av fastlegens oversikt over legemidler i bruk (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Klart vi må ta ansvar for å holde medisinlista oppdatert, det er i tråd med vår rolle. Likevel, om andre skal vente på fastlegens oppdateringer så blir det en forsinkelse som vil skape problemer.  (Pasienten som skrives ut fra sykehus, fastlegen som er på kurs eller ikke har tid til å oppdatere umiddelbart - PLO følger sykehusepikrisen inntil videre etc) Jeg mener at en varig , god og effektiv løsning må være at sykehusleger til like med fastleger oppdaterer medisinlisten i det øyeblikk endringen skjer. Denne listen blir kilden for PLO og fastlege.  

Dette ødelegger ikke noe for vår rolle som koordinator forutsatt at det går melding om oppdatering av fastmedisin til fastlege som med sitt ansvar kan etterse at det ikke er gjort noe som går på tvers av tidligere erfaring med pasienten.

Utleveringsmelding til fastlege for alle resepter. vil styrke kunnskapsgrunnlaget, og gi et godt grunnlag for å holde ”legemidler i bruk” oppdatert.

Alle kunnskapskilder må som før vurderes med kritisk blikk, men jeg kan ikke se annet enn at eResept med oversikt over utleverte resepter vil være et ubetinget gode for å øke kvaliteten på forskrivningene.

Legemidler i bruk fra fastlegen synkroniskert med utleverte resepter vil gi et godt grunnlag for en svært rimelig kjernejournal i Norge, i alle fall for legemidlers vedkommende.

§7 i fastlegeforskriften slår fast vårt ansvar for å holde oversikt over all medisinbruk for våre pasienter, og eResept legger opp til å kunne realisere dette ved tilgang til reseptformidleren og oversikt over alle utleveringer på apotek, inklusive papirresepter. eResept har beskrevet hvordan fastlegen skal holde listene oppdatert basert på dette, og strukturerte legemiddelopplysninger fra LIB vil ytterligere forsterke oversikten for fastleger og samarbeidspartnere. Strukturerte legemiddelopplysninger i epikriser bør også realiseres raskt for å bidra ytterligere til dette.

 Et automatisk utrekk av fastlegens oversikt over legemidler i bruk vil ikke forstyrre allmennlegene, men gi legevakt, akuttmottak og PLO god oversikt i situasjoner der fastlegen ikke er tilgjengelig. En fullgod kjernejournal er derfor avhengig av at fastlegene holder ”Legemidler i bruk” oppdatert, noe som mange tviler på er realistisk, men her er jeg mer optimistisk, spesielt fordi eResept gjør dette mulig, og fordi allmennlegekorpset er ansvarlige kolleger og opptatt av pasientenes beste.

Alltid oppdatert medikamentliste i sitt eget fagsystem (EPJ) ved at man får inn endringer gjort av andre.

Kunne synliggjøre endring man selv har gjort i pas medikasjon og for aktive samarbeidspartnere som PLO. (sykehuset har ikke bruk for det før neste innleggelse)

Datakilde 3 – sykehus (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Når legemiddelmoduler om 3-4 år har kommet i utstrakt bruk på sykehus, kan også disse integreres forutsatt nødvendig standardisering. Her er det ennå mye som mangler, og elektronisk kurve er bare helt i startfasen. Det vil ta tid å utvikle og utbre denne og integrere mot legemiddelmoduler i sykehus. Jeg mener at en varig , god og effektiv løsning må være at sykehusleger til like med fastleger oppdaterer medisinlisten i det øyeblikk endringen skjer.

Sykehusene kan dog velge å strukturere medikasjon i epikrisene når pasienten forlater sykehuset. Dette vil da også kunne sendes til kjernejournal og oppdatere denne.

Sakal sykehus EPJ-leverandørene (særlig DIPS) lage sin egen modul hvor legene kan strukturere medikasjon når epikrise skrives eller skal de lage et grensesnitt mot eResepts Eksterne Foreskrivningsmodul?

eResepts eksterne foreskrivningsmodul finansieres av Helsedirektoratet og vil være ferdig våren 2011. Den har full funksjonalitet som legemiddelmodul og skal kunne erstatte legemiddelmoduler i alle EPJ uten eResept. Den baserer seg på FEST ver 2.4 og er utviklet på bakgrunn av Rekvirentprosjektets kravspesifikasjon (utarbeidet av 15 leger). Det er full eReseptfunksjonalitet i modulen, med kommunikasjon til reseptformidleren, elektroniske søknader og elektronisk svar til/fra Helfo og SLV. I prinsippet kan den benyttes av alle EPJ dersom det lages grensesnitt til forskrivningsmodulen. I grensesnittet kan en eksempelvis hente LiB fra forskrivningsmodulen inn i epikriser, henvisninger og annen elektronisk korrespondanse.

Sammenstille de 3 datakilder og redigering i kjernejournal og/eller lokal EPJ = Legemidler i bruk (LiB) (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Alternativet med at fastlegen er eneredaktør er et dårlig alternativ av flere grunner. For det første vil det nødvendigvis måtte bli mye forsinkelse og mangler. For det andre vil ikke fastleger ønske å ta på oss jobben det vil være å være redaktør for alle de pasientene som bruker rel. få faste medisiner og som har passet greit på dette selv. Likevel vil fastlegen fremdeels stå for en av de viktigste input til kjernejournal i de saker som er "aktive".

Jeg tror ikke det er lurt å basere en legemiddeloversikt i Kjernejournal på en oversikt over  utleverte legemidler.I målbildedokumentet for kjernejournal er det i tillegg foreslått at en skal vise resepter og utleverte legemidler og i tillegg er det foreslått at en skal øke historikken i Reseptformidleren til 1 år. Dette er heller ikke godt nok for at en skal få en legemiddeloversikt på pasienten. Det er viktig å understreke at dette vil ikke gi fastlegene noe som helst mer legemiddelinformasjon enn det de allerede får gjennom eResept. Da trenger ikke fastlegene kjernejournaltilgang, Og: hvem andre skal bruke denne informasjonen: Skal pleie- og omsorgstjenestene kunne danne seg en oversikt over legemiddelforbruket til en pasient basert på disse opplysningene og hva med legevakter og akuttmottak. Det vil bli en gjettelek for de som trenger relevante legemiddelopplysninger. En pasients Legemidler i bruk trenger verken å være rekvirerte på resept eller utleverte. Pasienten kan ha hatt disse hjemme fra før, pasienten kan være i en omsorgsituasjon(utenom institusjon) hvor han får utlevert legemidler fra omsorgspersonells medisinskap mens pasientens fastlege fortsatt har det medisinskfaglige ansvaret for pasienten. Og dosering kan være endret etter at opprinnelig resept ble utskrevet eller varen utlevert.

 Legemidler i bruk er et godt begrep og er innført i eResept og implementert i EPJer i forbindelse med eResept. Men: dersom en skal basere seg på begrepet Legemidler i bruk så får en ikke den oversikten ved hjelp av en kontoutskrift av rekvirerte og utleverte legemidler slik det er foreslått i målbildedokumentet. Altså: dersom en skal basere seg på begrepet Legemidler i bruk kan en ikke basere seg på reseptopplysninger om rekvirerte og utleverte.  Da må en inn med liste over Legemidler i bruk fra fastlege eller annen behandlende lege. Dette vil kreve merarbeid fra legen, men vil heve kvaliteten og nytteverdien av Kjernejournal vesentlig. Nå når flere og flere legemiddelopplysninger kommer i strukturert form (forhåpentligvis også i epikrise i 2011) er det lettere for fastlege å vedlikeholde en LiB.

 Men det er selvfølgelig vesentlig å huske at oversikt over Legemidler i bruk er håndverk, ikke sammenstilling av automatiserte meldinger.

indikasjon for medikamentene bør fremgå (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Reservasjonsrett og alt eller intet (oppdatert 16 nov 2010 rh)

det skal være reservasjonsrett

Intet-eller-alt modell. For de som ikke reserverer seg mot oppføring i en kjernejournal skal _all_ forskrivning hentes inn til kjernejournal fra reseptformidleren.Man kan altså ikke stå i kjernejournal med antihypertensiva, men ikke SSRI. Intet eller alt altså.

Det er for tungt å  innhente samtykke fra alle landets innbyggere  før man etablerer kjernejournal. Det er langt enklere å ved utskrivning av resepter har mulighet for å hake av "samtykker til kjernejournal". På dette viset vil kjernejournal fase inn samtlige medikamentbrukere som samtykker, i løpet av ett år. Da får man ikke med dem som ikke bruke rmedisiner, men de har jo heller ikke så særlig behov for kjernejournal . Lander man på at forskrivningen ikke skal inn i kjernejournal (pasienten reserverer seg), blir pasienten merket som _ikke_journalført_  i kjernejournal. 

Et slikt system vil stille mindre krav til at leger må være flinke og lojale mot systemet. Man blir rutet inn i det. Når det gjelder seponering og doseendring vil man fortsatt måtte være avhengig av aktiv handling inn mot systemet, og med det en lojalitet. Jeg tror imidlertid at den lojaliteten har bedre grobunn når man vet at all forskrevet medisin fins i kjernejournalen.

I beste fall vil en kjernejournal føre til større bevisthet rundt polyfarmasi og mer aktiv holdning til en rikholdig medikamentliste fra både fastlege og organspesialist . Det geniale er at man slipper all versjonsproblematikk. Gullstandarden ligger på nettet, endringer er synlige for alle i sanntid. 

det må holde med at pasienten EN gang gir samtykke til at medikamneter legges i kjernejournalen. Skifter pasienten mening (noe jeg tror ytterst få kommer til), kan man fjerne hele medikamamentlista fra kjernejournalen. Det virker helt usannsynlig meningsløst at at man liksom skal "spørre" om dette for hver gang man skriver en resept. De pasienetene som skulle finne på å ha ombestemt seg og fått sterke motstridene meninger om dette må selv si ifra.  Jfr flg kritikk av eresept ; Rutinen for gjentatt innhenting av samtykke var et betydelig irritasjonsmoment. Rutinen ble forklart med at det må gjøres slik for å oppfylle forskriftskrav. I så fall må forskriften justeres. Det gir ingen mening at samme lege skal be samme pasient om samtykke for hver gang e-resept brukes.

Behandlingsansvaret overtas ikke før neste konsultasjon eller telefon/melding fra pasient (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Behandlingsansvaret for medikasjon gitt av andre overtas ikke før ved neste konsultasjon per telefon eller ved oppmøte. 

Er det fastlegens ansvar å oppspore pasienten og rydde opp i uheldige saker man tilfeldigvis kommer over i reseptformidler eller kjernejournal? Hva om fastlegen er på reise, f eks på en ukes kurs? Er syk? Er på vei hjem til små barn som ikke kan være alene? Skal hennes vikar på legekontoret da oppspore pasienten? Enkleste måte å unngå slike umulige ansvarssituasjoner er å la være å slå opp i  kjernejournal, og det var vel ikke det vi ønsket? hvor ofte skal man da være pålagt å lese sine elektroniske meldinger? Hver time? Hver dag? Hver 3. dag? Hver uke? Spørsmålet er uavklart og høyrelevant for de fleste av os I hvilken grad avklares nå fastlegens ansvar i den verden som morgendagens elektroniske samhandling gir oss i det lov- og forskriftsverk som nå lages omkring fastlegefunksjonen? Vil det i det hele tatt være mulig å ta det ansvaret som fastlegen ser ut til å pålegges, uten å være online 24/7/365?

1) Ansvaret for NSAID utskrivning i ditt exempel tilhører den forskrivende lege. Jeg ser at det kan ble lettvint å lene seg til en antagelse på at fastlegen er kvalitets backup 24/7/365, - men den holdningen må faktisk nedkjempes en del.
2) Vi må bli bedre på "patient education" i retning av at til våre kronikere ex. Marevanbrukere, - må innprente dem at de må aktivt spørre om interaksjoner mm - når de blir tilbudt annen medikasjon enn av fastlege.
3) Når en oppdaterer/fornyer faste medisiner,- så burde vi hatt en liten popup i EPJ - der vi aktivt må velge bort en oppdatet papirversjon over faste medisiner -som pasienten tar vare på. Så spørs det i hvilken veske den ligger i.... Denen papirløsningen kan være trygghetspapiret i tillegg til den elektroniske løsningen som TomC skisserte nylig.

4) Interaksjons popups/beslutnings støtte - som kommer automatisk ved forskrivning i EPJ.

5) Hvilke nedfelte avtaler har vi rundt om på legekontorene, - som dekker vikaransvar for hverandre ved fravær i praksis, - enten det er ferie, - eller rett og slett fordi vi har liten liste og liten tilstedeværelse?

Viktig for uplanlagt – asynkron behandling (oppdatert 16 nov 2010 rh)

åpenbare at det kan være nyttig at aktører kan gjøre oppslag om medikasjon i en kjernejournal i nøden

Kjernejournal vil ha sin hovedeffekt for andre grupper enn oss, nemlig de som skal ta de første beslutninger ved rådgivning og prioritering for pasienter som trenger uplanlagt behandling.  Den vil selvsagt også gi støtte til de leger som skal gi uplanlagt behandling.  Også informasjonen i kjernejournal må alltid valideres mot andre kilder slik som annen potensielt usikker medisinskfaglig informasjon.

Jeg oppfatter kollegiet som ansvarlig og motivert for å holde legemiddeloversikten for sine pasienter mest mulig korrekt.

Det er viktig at selve oppdateringen av legemiddeloversikten kan gjøres semi-automatisk og i god arbeidsflyt, men det skal vi klare å få til med de gode initiativer og involvering som framkommer nettopp i denne referansegruppen. 

kjernejournalen først og fremst bør være et verktøy for "ASYNKRON" kommunikasjon. Med det mener jeg når en som normalt IKKE er med i kommunikasjonen om pasienten trenger opplysninger.

Det kan være legevaktslegen på kveldstid som skal legge inn en pasient, det kan være en fastlege som vikarierer for en kollega, sykehjemslegen som får innlagt en pasient på akuttplass eller det kan være akuttmottaket på et sykehus.  De gruppene som normal samhandler om pasienten, f.eks fastlegen og PLO er ikke tenkt som normale brukere av kjernejournalen, her benytter man meldingene ( Elin-K,, eResept). Men disse vil selvsagt være viktige leverandører til oppdatering av kjernejournalen. 

Melding for medisinoppdatering i  kjernejournal bør samtidig gi melding til dem som er definert som aktive behandlere/oppfølgere? (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Dette må kunne gå automatisk om mottagerne er definert i EPJ. Et slikt merke for behandling hos PLO mener jeg ble tatt inn i kravspesifikasjonen for eResept, og e-adresse til angjeldende PLO må da også være registrert. Da vil slik oppdatering kunne gå automatisk som et opsjonsvalg.

Dette er imidlertid ikke en del av en kjernejournalløsning, men en del av den normale arbeidsflyt for samhandling omkring medisinering.

Kjernejournal fritar ikke leger fra å varsle hjemmesykepleien direkte om medisinendringer og viktig informasjon må ”pushes”  for å bli sett.

Medikamentfeilbruk og inkongruens mellom aktørenes nedtegnelser om hva den enkelte pasient bruker er hyppigst  i forb med multisyke pasienter som utsettes for mye samhandling. Denne pasientgruppen  har to viktige kjennetegn: De forholder seg til fastlege, lokal legevakt, lokalsykehus og PLO, men knapt noen andre og de reiser nesten aldri noe annet sted verken som pasient eller bare reisende. For disse pasienter er vanlige meldingsutveksling viktig.

En kjernejournal fritar oss ikke fra å måtte varsle hjemmesykepleien direkte om endringer i medikasjonen. Det er på grunnlag av beskjed fra lege at hjemmesykepleien får mandatet til å endre legemiddelbehandlingen.  

Empiri viser også at hvis ikke melding gis direkte, men forventes å bli lest/oppsøkt, så øker forekomsten av både forsinket oppdatering og “uteglemmelser”.  Meldinger er å foretrekke når sender og mottaker er kjent og det dokumenterer mandatoverføringen. Viktig informasjon må “pushes”. 

Det kan hende en løsning på sikt kan bli at kjernejournalen blir oppdatert ved en kopi av den meldingen som legen sender til hjemmesykepleien.

Når Anders da skriver ” Meldinger er å foretrekke når sender og mottaker er kjent og det dokumenterer  mandatoverføringen”, så forteller det meg  at kjernejournal ikke kan eller bør erstatte villet meldingsutveksling med nødvendige kopimotttagere og automatisert sammenligning av inngående og egne medik. lister. Det er de lokale prosessene mellom aktørene som må på plass først , og så spørs det hvor mye grensenytte det er i å få medik.listen lastet opp i en nasjonal kjernejournal. 

Bruke Nasjonal standard (FEST2) i både kjernejournal og alle meldinger (oppdatert 16 nov 2010 rh)

09 nov 2010 opplyser KITH: Har fått noe tilleggsinformasjon fra Annebeth Askevold og Thomas Rosenlund hos oss. Thomas sier selv om eResept løsningen (v2.3) er i produksjon (pilot) er ikke FEST v2.4 ferdig testet enda og det er den som skal breddes. Heller ikke leverandørenes implementasjon av FEST v2.4 er ferdig testet. Dette kommer til å skje i starten av 2011. Annebeth minner om at kommunene hittil ikke har vært involvert i arbeidet med FEST-2. Det kan derfor være behov der som ikke er ivaretatt, på samme måte som sykehusene har definert behov i sykehus-FEST. Allmennlegenes behov skal imidlertid være dekket av FEST v2.4 .

Å få på plass en nasjonal standard for medikamentinformasjon vil være helt nødvendig i forhold til en kjernejournal. Viktigst av alt, også for de som antyder seg selv i klister-feste, er at en slik standard vil være en forutsetning for å få til god punkt-til-punkt samhandling uten kjernejournal. 

Det er mye som må med, litt vilkårlig kommer her noen moment:
- vi må unngå at synonympreparater gir dublering
- reservasjon mot generisk bytte
- varighet av forskrivning+
- endring av dosering
- forskrevet, men ikke uttatt medisin
- seponering
- etc.

Verktøy for synkronisering av medisinlister (oppdatert 16 nov 2010 rh)

De lokale systemene må ha funksjoner for å sjekke opp mot synkroniseringskonflikter, slik Regin har beskrevet.

En dårlig kjernejournal er klart verre enn ingen kjernejournal. (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Eneste måten en kjernejournal kan bli god på er at oppdateringer skjer i sann tid, og at man dermed kan stole på kjernejournalen.

KONTAKTPUNKT FOR 2.LINJETJENESTEN (oppdatert 16 nov 2010 rh)

dette for at man skal kunne raskt vite hvor man kan hente mer info om pasienten.

KRISTISK INFORMASJON (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Et fritekst-felt vil selvsagt også ha høyt variabelt innhold, men det vil kunne fylles med et ønsket budskap, noe man som helsearbeider aktivt ønsker å videformidle til andre som skal jobbe med pasienten.

GRAVID (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Felt for avkryssing gravid-ikke gravid anbefales ikke. Det opplagte i at gravide kvinner vet og vil si det selv, samt at i forhold til komatøse gravide kvinner vil det oftest være en omsorgsperson i nærheten som kan si det, eller man vil ha fokus på å redde kvinnen uavhg. av graviditet eller ei, får tydelig fram at nytteverdien av denne opplysningen fremstår som relativt minimal.

HELSEKORT FOR GRAVIDE (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Helsekort for gravide som kjernejournal eller baser tpå meldinger? Dette er et screeningprogram og det er diskutabelt om det kan prioriteres på topp opp mot funksjonalitet som alvorlig syke og kroniske pasienter trenger.  Se ellers eget pkt i EPJ-løftet om helsekort for gravide.

ØNSKER IKKE UTVIKLING MOT EN NASJONAL EPJ (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Kjernejournal skal ikke være det første steg på vei mot "nasjonal journal". "Punkt-til-punkt" kommunikasjon bør være hovedregelen og ikke massiv informasjonsdeling. 

Vi skeptisk til en stor nasjonal EPJ. En slik stor omlegging ville kreve enormt med ressurser og gjennomføringskraft, hvilket vi så langt har erfart ikke har eksistert siden vi trådte inn i IT-tidsalderen i helsevesenet. Det ville også tatt mange, mange år å få opp å gå. Nei, det som trengs nå er fokus på det basale og god arbeidsflyt med det verktøyet vi har nå. Der kan det bli bra nok i nær fremtid. 

En stor nasjonal EPJ er ikke tilrådelig av personvernhensyn

PASIENTERS INNSYN (oppdatert 16 nov 2010 rh)

det skal være enkel og brukervennlig innsynlogg. Pasienten skal enkelt kunne se hvem som har kikket i kjernejournalen

TILGANG TIL EPIKRISER (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Personvernhensyn kan gjøre at dette ikke er tilrådelig

Vi trenger å se fremover. Om mange år vil det i kjernejournal med epikrisedelen være samlet store mengder sensisitv informasjon på ett sted.
Man kan se for seg følg scenarier: 
Forsikringselskapene:
Du kan ikke innvilges forsikring fordi vi ikke har fått tilgang til kjenejournalen!
Domstolene
Retten finner at innsyn er nødvendig
NAV
Vi mistenker at du har jukset med arbeidsavklaringspenger. NAV har gått gjennom kjenejornalen noe vi har en lovmessig rett til uten å informere deg!!
Jeg har stor forståelse for tilgang for epikriser men dette må løses på andre måter som spørring mellom helseforetakene og eller en blålysordning.  Kjernejournalen som en "spørresentral" kan være et aktuelt tema. Altså at man går via den for å etterspørre informasjon fra andre aktører.

Epikriser i kjernejournal for å få det beste vi har for kontekst. 

TIDLIGERE SYKDOMMER (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Hva med 2 felt: ICPC-kode-historikk og ICD-10 kode historikk? Hvor selvfølgelig kodene er samlet i antall og ikke står 1 gang hver gang de blir satt, 

LABPRØVER OG ANDRE US (oppdatert 16 nov 2010 rh)

separat LAB-database som alle sendte til og hentet ut LAB-svar fra (autosynk)? Tilgang til prøver som er tatt hindrer dobbelttaking og historikk gir bedre forståelse av pasientens utvikling. Spørsmålet er om dette vil bli godt nok ivaretatt ved automatisk uttrekk av labsvar fra henvsinng eller ved mulighet for spørring ved behov (automatisk import fra fastlegens EPJ )  

CAVE (oppdatert 16 nov 2010 rh)

når det blir standardisert.

LØSNING SOM IKKE FORSTYRRER, MEN ER BRUKERVENNLIG OG TIL REELL HJELP (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Ta det beste fra Skottland, forfine det litt basert på funksjonalitet fra eResept og andre kilder, og lage en løsning som ikke forstyrrer, men er til reell hjelp for behandlere og pasienter i situasjoner som ikke er planlagt.

KITH (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Foreløpig er ikke KITH representert i kjernejournalarbeidet, noe som for oss er uforståelig.

SAMFUNNSØKONOMISK ANALYSE (oppdatert 16 nov 2010 rh)

Et viktig dok. fra hdir er samfunnsøk. analyse før forprosjekt. Dennes konklusjon om mulig positiv kost-nytte er svært nyansert, og det understrekes at kalkylene man gjør er belagt med meget stor usikkkerhet, men det er risiko for at rapporten allikevel brukes som brekkstang for å haste videre med en oppfatning om at ”vi er på rett spor.”  

Jeg siterer  derfor fra sammendrageT:  ” Vi anbefaler at det planlagte forprosjektet gjennomføres som planlagt. Som del av dette arbeidet bør mulige løsninger, kostnader og forventede helse- og virksomhetseffekter detaljkartlegges. Vi anbefaler at flere alternative utviklingsløp utredes.”

I dette ligger en klar advarsel om at forprosjektet må anvise en retning mot en effektiv løsning som kan implementeres raskt (2013) og som faktisk vil brukes av aktørene for at dette ikke skal bli et prosjekt med negativ kost nytte. Rapportens ordlyd omsatt til en risikomatrise ville ha veldig mange røde felter. Rådet om å utrede flere alternative forløp er derfor et veldig godt råd.